Современная стратегия терапии атопического дерматита программа действий педиатра

Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение.

Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом «аллергического марша».

Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.

Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы, связанные с диагностикой и определением стратегии лечения, в каждом конкретном случае должен решать специалист-аллерголог.

Важность роли педиатра в наблюдении и лечении больных с АД подчеркивается и в основополагающих национальных документах по диагностике и лечению атопического дерматита у детей. Так, например, согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России носит название «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра».

Очевидно, что распределение детей с АД в разных группах медицинского наблюдения различно. Так, по данным аллергологического отделения ДКБ №38 ФУ «Медбиоэкстрем», дети с атопическим дерматитом составили 29,5% всех пациентов, госпитализированных в отделение за 3 года.

Из них подавляющее большинство детей были в возрасте до 7 лет — 78, 6%. Распространенная форма АД отмечалась у 62% наблюдаемых детей, диффузная форма — у 15,6%, тяжелое течение АД диагностировалось у 31% пациентов.

Вторичное инфицирование кожи было выявлено у 35,7% пациентов.

Несколько иной оказалась структура распределения АД по формам и тяжести течения в педиатрическом боксированном отделении (ПБО), для пациентов которого диагноз АД в качестве основного не характерен (дети с АД, как правило, госпитализируются в аллергологическое отделение).

В качестве сопутствующего диагноза атопический дерматит был отмечен более чем у 1/4 госпитализированных в ПБО детей, при этом подавляющее большинство пациентов с АД также оказались младше 7 лет. Однако легкое течение АД отмечалось у 1/3 пациентов, течение средней тяжести — у 2/3. Причем преобладали локальные и реже распространенные формы.

В амбулаторной практике участкового педиатра АД встречается часто: приблизительно каждый третий ребенок в возрасте до 3 лет имеет проявления АД, но преимущественно речь идет о локальных формах легкого и среднетяжелого течения, в то время как дети с тяжелым и осложненным течением АД наблюдаются у аллерголога. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.

Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания.

Общие принципы лечения АД включают:

• диетотерапию;
• элиминационные режимы, контроль за окружающей средой;
• системную фармакотерапию;
• наружную (местную) терапию;
• образовательные программы. Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД. Основные направления местной терапии:
• устранение (уменьшение) воспалительных изменений на коже и связанных с ним основных симптомов АД (зуд, гиперемия, отек, кожные высыпания и др.);
• уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций кожи;
• профилактика и устранение вторичной инфекции кожи.

Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи. Следовательно, все больные с АД нуждаются в проведении противовоспалительной терапии, преимущественно наружной.

Назначение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения.

Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.

Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.

Эффективность ГКС наружного применения у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время ГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами.

Однако до недавнего времени как у врачей, так и у пациентов отмечалась стойкая «кортикостероидофобия», что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста.

В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС «повышенной безопасности»: метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазона фуроат (элоком), алклометазона дипропионат (афлодерм), гидрокортизона 17-бутират (локоид).

Разрешены к применению у детей уже с 6-месячного возраста адвантан (эмульсия, крем, мазь и жирная мазь), афлодерм (крем и мазь) и локоид (мазь), а с 2-х лет — элоком (лосьон, мазь, крем).

Кожа детей более чувствительна к воздействию ГКС: препараты в большем количестве всасываются в кровоток, в связи с чем возрастает опасность повышения их концентрации в крови, а также развития местных побочных эффектов, связанных с угнетением синтеза коллагена и эластина в коже, митоза клеток.

Поэтому так важно при назначении препаратов принимать во внимание возрастные ограничения, а длительность терапии следует определять в соответствии с инструкцией по применению данного лекарственного средства (во всех случаях она не должна превышать одного месяца при ежедневном использовании препарата).

Кроме того, никогда не следует превышать рекомендованные дозировки (частоту нанесения на кожу). Так, адвантан и элоком достаточно использовать 1 раз в сут.

Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, вопросы применения группы, всегда находились в центре внимания педиатров.

На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола.

Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеют резкий запах, загрязняют одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже.

Самым последним достижением в области клинического применения наружных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, стало появление ингибитора кальциневрина — пимекролимуса (1% крем элидел). По механизму противовоспалительного действия пимекролимус представляет собой селективный ингибитор провоспалительных цитокинов.

При раннем начале применения, с появлением первых признаков воспаления, элидел предотвращает развитие обострений и обеспечивает длительный контроль над заболеванием. Элидел хорошо переносится пациентами всех возрастных групп и может безопасно применяться на всех участках тела, включая чувствительные области — лицо, шею и кожные складки.

Этот препарат прошел все необходимые контролируемые клинические испытания, подтвердившие его высокую эффективность и безопасность при лечении АД у детей начиная с 3-месячного возраста.

Проведенное нами исследование также показало высокую эффективность и хорошую переносимость препарата у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом легкого и среднетяжелого течения без выраженных клинических признаков вторичного инфицирования.

Препарат наносится на кожу 2 раза в сут (при необходимости его можно наносить на обширные поверхности кожи), в сочетании с увлажняющими средствами, которые можно использовать сразу после применения препарата. Исключением является использование пимекролимуса сразу после купания, когда его наносят на кожу после увлажняющего средства.

При назначении наружного противовоспалительного лечения ребенку с АД исключительно важно правильно выбрать препарат, в зависимости от стадии АД и тяжести течения заболевания. Базисная противовоспалительная терапия в настоящее время проводится с использованием двух классов противовоспалительных препаратов: ГКС и пимекролимуса.

При наличии у пациента тяжелого атопического дерматита терапию всегда следует начинать с назначения наружного ГКС. При легком и среднетяжелом АД выбор препарата определяется стадией заболевания и проводившейся ранее терапией: при обострении назначается пимекролимус, при отсутствии эффекта в течение 5 дней назначают наружный ГКС.

При достижении положительной динамики можно перейти на терапию пимекролимусом, при необходимости — длительную, до года.

Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком (St. aureus), существенно осложняют течение атопического дерматита и ухудшают прогноз заболевания. При этом в ряде случаев наблюдаются как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а St.

aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего и другие подобные антисептические средства.

При недостаточной эффективности такого лечения используют мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая мази), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (пимафукорт, тридерм и др.).

При назначении наружных противовоспалительных препаратов всегда следует помнить о необходимости максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств.

По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения.

Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи нужно провести ее увлажнение (гидратацию, насыщение водой), а также восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств.

Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе оба эти свойства, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняюще-смягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя.

Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения также имеет важное значение.

Так, при остром воспалении с мокнутием наиболее эффективны примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия — водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; если воспаление носит подострый характер — кремы, мази; при хроническом воспалении — мази, жирные мази, а в очагах лихенизации — мази с кератолитическими свойствами.

Таким образом, только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания.

Наружная терапия АД у детей включает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняюще-смягчающими средствами и, при необходимости, антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. В период обострения заболевания наиболее важно рационально определить тактику противовоспалительной терапии.

При тяжелом течении АД назначают местные ГКС, при легком и среднетяжелом — сначала используют противовоспалительные препараты, не содержащие стероидов, а при отсутствии эффекта в течение 5 дней переходят на ГКС; при стихании острого воспаления вновь возвращаются к нестероидным препаратам, которые используют до достижения ремиссии АД. В период ремиссии можно ограничиться увлажняюще-смягчающими средствами, применяемыми «по потребности» (рис. 1). Такая стратегия наружной терапии АД несколько напоминает «ступенчатый подход» к базисной терапии бронхиальной астмы, когда врач определяет оптимальный выбор препаратов в зависимости от тяжести течения и степени контроля над симптомами заболевания. Весьма образно можно сравнить такой подход к наружной терапии АД с сигналами светофора (рис. 2): «красный» — тяжелое обострение, показаны ГКС, «желтый» — противовоспалительные средства, не содержащие стероидов, «зеленый» — увлажняюще-смягчающие средства. В Научно-практической программе Союза педиатров России «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика» подчеркивается, что «только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания».

О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор РГМУ, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2005/03/4532280/

Эмоленты в комплексной терапии атопического дерматита в условиях жаркого климата

На сегодняшний день одним из самых распространенных и часто встречающихся дерматозов в практике педиатров, дерматологов и аллергологов является атопический дерматит (АтД).

АтД — мультифакторное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения [1].

По результатам стандартизированного международного эпидемиологического исследования ISAAC (Internetional Study of Asthma and Allergy in Childhood — международное исследование астмы и аллергии у детей) распространенность АтД у детей в США достигла 17%, в Европе — 15,6%, в Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%. Заболеваемость АтД за последние 16 лет возросла в 2,1 раза [2].

• Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в разных странах по поводу патогенеза и клинических вариантов течения АтД, однозначного ответа еще не найдено.
• Важным этапом в дифференциации течения АтД является выделение Международным конгрессом по AтД в Новом Орлеане (2003) клинических вариантов:
• — аллергического (экзогенный, extrinsic), который встречается у 70—80% больных АтД и характеризуется сенсибилизацией к аллергенам окружающей среды и повышенным уровнем IgE;
• — неаллергического (эндогенный, intrinsic), который выявляется у 20—30% больных и характеризуется отсутствием какой-либо поддающейся обнаружению аллергической сенсибилизации и низким уровнем IgE [3].
• Научно обоснованным является тот факт, что АтД — мультифакторное заболевание, в генезе которого участвует генетически предопределенный аномальный иммунный ответ организма на различные триггеры.
• Однако при всех вариантах заболевания одним из главных факторов является нарушение барьерной функции кожного покрова, в результате чего происходит трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ), приводящая к сухости, патологической десквамации эпидермиса, воспалению, что в конечном счете повышает риск развития АтД.

Первой линией защиты эпидермиса от внешних триггеров является роговой слой, который состоит из корнеоцитов и матрикса ламинарно уложенных липидов, напоминающий «кирпичную кладку на растворе (brick-and-mortar model)».

Именно эпидермальный липидный барьер кожи является основным барьером, регулирующим поступление воды через роговой слой [4].

Эпидермальные липиды представлены церамидами, холестерином, жирными кислотами, фосфолипидами, свободными сфингоидными основаниями и др. [15].

Одним из главных условий для нормального функционирования кожи и сохранения ее защитных свойств является контроль потери влаги, которая входит в состав белковых мембран кератиноцитов, межклеточных липидов.

Количество воды в роговом слое составляет всего лишь 10—15%, часть из нее улавливается липидным матриксом, а часть связана с компонентами натурального увлажняющего фактора, образующегося из белка филаггрина в процессе его метаболизма.

В состав натурального увлажняющего фактора кожи входят аминокислоты (до 40%), соли пирролидонкарбоновой кислоты, молочная кислота, мочевина.

Молекулы натурального увлажняющего фактора гигроскопичны, они удерживают молекулы воды и регулируют уровень влажности кожи, поддерживают эластичность, гладкость и упругость кожи, стимулируют выработку церамидов, что в свою очередь обеспечивает защиту от экзогенных повреждающих факторов.

Липидные компоненты вместе с секретами потовых и сальных желез формируют на поверхности кожи защитную водно-липидную мантию, которая является еще одним барьером от потери влаги и играет важную роль в формировании факторов неспецифической резистентности, поддержании кислого pH на поверхности кожи.

Ряд авторов [6] связывают дисфункцию кожного барьера с генетическими особенностями строения кожи, в частности, с мутацией гена филаггрина — специфического гена, ответственного за так называемый комплекс эпидермальной дифференцировки. Мутации в генах филаггрина являются факторами, предрасполагающими к тяжелому течению атопического дерматита.

Филаггрин — структурный белок кожи, который образуется из профилаггрина (нерастворимый полипротеин, который образует мономеры филаггрина в роговом слое эпидермиса в результате дефосфорилирования и разложения).

Золотистый стафилококк играет особую роль в обострении АтД, который является основным микроорганизмом, колонизирующим пораженные участки кожи и продуцирующим эндотоксин со свойствами суперантигена, стимулирующего T-лимфоциты, что усиливает аллергическое воспаление кожи.

Мультифакторная природа АтД рассматривается с позиции участия более 40 генов и генов-кандидатов, для многих из которых определены их локализация на хромосомах (4, 5, 6, 7, 11, 14-я) и связь с теми или иными признаками атопии. В последнее время выделяют несколько генетических субтипов АтД.

Доказано участие энзимов хемотрипсина и трипсина в дисфункции рогового слоя (SCCE, SCTE).

При АтД теряется контроль над дисбалансом индукторов и ингибиторов протеаз, участвующих в разрушении корнеодесмосом (особенно в условиях потери влаги), что приводит к неправильной десквамации эпидермиса, проявлению сухости и поддержанию воспаления. При этом сухость кожи проявляется не только в очагах воспаления, но и на всей видимо здоровой коже.

Взаимодействие различных факторов инициирует развитие иммунного воспаления в коже людей с АтД. Воспаление в коже обусловлено Т-клеточным ответом (вначале преимущественно Т-хелпер-2, а затем преимущественно Т-хелпер-1 типами) [3, 4].

В результате иммунного ответа высвобождаются хемокины и провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины-4 и -5, фактор некроза опухоли альфа, которые промотируют повышенную продукцию иммуноглобулина Е и системный воспалительный ответ, приводящие к субклиническому воспалению кожи и зуду [8, 9].

Воспаление сопровождается выработкой провоспалительных медиаторов NO (монооксид азота) и PgE2, которые способствуют дальнейшему повреждению клеток [14].

Важную роль в реализации зуда играют нейропептиды, лейкотриены, PgE2, IL-4, БАВ, высвобождаемые тучными клетками, базофилами, влияющие на вегетативные нервные окончания С-волокон, способных также воспринимать различные стимулы: температурное воздействие, давление, раздражение кожи во время зуда и передавать информацию в ЦНС [16].

В ответ выделяются нейропептиды, субстанция P, нейротензины и другие нейротрансмиттеры, в результате чего на коже появляются эритема, вазодилатация. Нейропептиды замыкают патологический круг возникновения зуда.

Этим объясняется постоянство зуда, даже в тех ситуациях, когда тучные клетки десенсибилизированы к соответствующему антигену, когда сенсибилизация к ревалентным аллергенам устраняется в ходе лечения. Из этого следует, что необходимы лекарственные средства, в состав которых входят противозудные компоненты (бисаболол).

В ряде международных и российских клинических рекомендаций [13] по лечению АтД (атопической экземы) первой линией терапии является базовый уход, предполагающий применение эмолентов.

Существует большое разнообразие эмолентов, суть которых сводится к созданию на поверхности эпидермиса специальной микропленки, либо восстановления водного, липидного или водно-липидного баланса кожи за счет соответственного замещения компонентов липидных пластов и натурального увлажняющего фактора эпидермиса.

Исследования подтверждают важную роль дерматокосметических средств в лечении AтД, которые помогают не только уменьшить зуд, но и обладают стероидсберегающим свойством, т. е.

снижают потребность в ТГКС, приводят к повышению pH рогового слоя, увеличению активности протеаз, разрушающих структурные компоненты рогового слоя, и снижению активности ферментов, ответственных за синтез липидов.

Цель такой терапии — восстановление барьерной функции кожи и уменьшение проницаемости кожи для аллергенов и раздражителей, а также уменьшение зуда за счет коррекции ксероза.

Однако в регионах с жарким климатом, к которым относится Крым, пациенты зачастую отказываются ежедневно использовать классические эмоленты в виде крема или бальзама из-за их тяжелой, жирной текстуры и медленного впитывания. Это, безусловно, приводит к ухудшению результатов проводимой терапии и снижению качества жизни пациентов.

Примером оптимального состава увлажняющего средства с подходящей для большинства пациентов текстурой может служить Topicrem AД Масло («Laboratoires Nigy», Франция).

Это микроэмульсия, которая легко и быстро впитывается, без образования липкой пленки.

Кроме того, в средстве в 2 раза выше концентрация смягчающих и увлажняющих компонентов по сравнению со стандартной эмульсией масло в воде.

1. В Topicrem AД Масло проявляется синергия натуральных компонентов:
2. — α-бисаболол оказывает значительное противовоспалительное действие, ингибируя синтез провоспалительных медиаторов (NO и PgE2) и снижая экспрессию генов, кодирующих индуцибельную NO-синтазу и циклооксигеназу-2. Также α-бисаболол проявляет выраженные бактерицидные и фунгицидные свойства;
3. — глицерин интенсивно увлажняет и защищает эпидермис, восстанавливая гидролипидную мантию;
4. — масла льна, ши и подсолнечника с высоким содержанием омега-3, -6, -9 жирных кислот восстанавливают липидный баланс в роговом слое и активизируют регенерацию эпидермиса.

Следует отметить, что Topicrem AД Масло гипоаллергенно. В нем отсутствуют консерванты, красители и ароматизаторы, а в качестве эмульгатора используют эфир сахарозы (Sucrose Laurate), который широко применяется в пищевой промышленности и прекрасно переносится атопичной кожей.

Топикрем АД Масло можно использовать несколькими способами: на влажную кожу для мгновенного проникновения или на сухую кожу с массажем 1—2 раза в сутки по мере необходимости.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности наружного средства Topicrem АД Масло в комбинированной терапии больных атопическим дерматитом легкой и средней степени тяжести.

Под нашим наблюдением находились 44 пациента, с диагностированным по основным и дополнительным критериям АтД J. Hanifin, G. Rajka (1980), в возрасте от 0 до 17 лет. У всех пациентов отмечалась стадия обострения, процесс соответствовал легкой и средней степени тяжести АтД (индекс SCORAD≤40).

• Критерии исключения:
• — наличие пиодермии, чесотки, а также тяжелые состояния, которые требовали системной ГКС терапии.
• Комплекс обследования детей включал:
• — анамнез;
• — клинический осмотр.
• Все больные были методом простой рандомизации разделены на две клинические группы в соотношении 1:1.
• Пациенты находились на комплексном лечении в течение 28—30 дней.
• Комплекс лечения включал:
• — проведение наружной противовоспалительной терапии: в зависимости от остроты выраженности кожного процесса использование ТГКС и ингибиторов кальциневрина 1—2 раза в сутки на пораженные участки кожи до исчезновения симптомов, а также длительная проактивная терапия у детей старшего возраста.

Пациентам 1-й группы, помимо комплексной терапии, был назначен базовый уход, включающий увлажнение кожи с помощью Topicrem АД Масла («Laboratoires Nigy», Франция), которое пациенты (или их родители) наносили 1—2 раза в сутки ежедневно по мере необходимости в течение 28 дней, после гигиенического душа. Пациенты 2-й группы использовали эмоленты в виде крема или бальзама, которые были назначены им ранее.

После основного курса терапии при достижении клинической ремиссии пациенты продолжали базовую терапию на протяжении всего периода наблюдений.

Оценка эффективности применения Topicrem АД Масла у пациентов с АтД в период обострения и ремиссии проводилась с использованием клинических методов исследования (индекс SCORAD, шкала IGA, дерматологический индекс качества жизни — ДИКЖ). Сравнительную оценку уровня контроля симптомов АтД проводили на первичном осмотре, на 14-й и 28-й день применения. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента.

Шкала IGA-параметр, фиксирующий клиническую картину заболевания и его степень тяжести на определенный период времени без учета исходных симптомов. Им оценивают общую интенсивность дерматита по пятибалльной шкале (от 0 — чистая кожа, до 5 — очень тяжелый дерматит).

В работе использовался ДИКЖ — унифицированный опросник, в форме самооценки пациентов, который включал 10 вопросов и заполнялся пациентом или родителями (максимальное значение 30 баллов).

В соответствии с динамикой индекса SCORAD, снижение которого составило в среднем по группе 80%, комплексное лечение, включающее применение наружного средства Topicrem АД Масло, является высокоэффективным методом у большинства больных с различной степенью тяжести АтД (97%).

При сопоставлении результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп были выявлены существенные статистически значимые различия снижения балльной оценки по шкале SCORAD. К концу периода наблюдения в 1-й группе индекс SCORAD снизился с 20,5 до 2,8 балла, во 2-й — с 18,5 до 8,3 балла (рис. 1).

Рис. 1. Динамика индекса SCORAD на фоне лечения АтД.

Применение базовой терапии в период ремиссии способствовало сохранению достигнутого клинического эффекта, что подтверждалось отсутствием отрицательной динамики индекса SCORAD, который составил через 2 мес — 2,4 балла, через 4 мес — 2 балла (в 1-й группе пациентов с АтД, применявших Topicrem АД Масло), во 2-й группе индекс SCORAD составил через 2 мес — 6 баллов, через 4 мес — 5,8 балла, что может свидетельствовать о нарушении приверженности терапии, особенно в летнее время, поскольку многие из существующих на сегодня эмолентов обладают не только хумектантными и липидовосполняющими свойствами, но и образуют пленку на поверхности кожи пациентов (см. таблицу).

Динамика индекса IGA на фоне лечения АтД Примечание. p

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2018/1/1199728492018011057

Современная стратегия наружной терапии атопического дерматита

В статье описана клиническая эффективность применения топического глюкокортикостероида и увлажняющего средства у больных атопическим дерматитом.

 В целом применение увлажняющего средствасущественно повышает эффективность комплексной терапии атопического дерматита и качество жизни таких больных.

Кроме того, смягчающие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сократить объем медикаментозной терапии.

 

Атопический дерматит требует ухода за кожей в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия).

Даже при отсутствии клинических симптомов атопического дерматита необходимо продолжать и осуществлять общий уход за кожей, важными компонентами которого служат гидратация кожи, регулярно используя увлажняющие препараты.

 Современная практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств в базисной терапии атопического дерматита до конца недооценивается пациентами и врачами [1,2,3].

Целью ухода за кожей больного с атопическим дерматитом является предотвращение раздражения и повреждения эпидермиса, стимуляция регенерации, поддержание нормальной влажности, кислотности, микробиоценоза кожи, сохранение и (или) восстановление липидного слоя и тем самым – профилактика обострения заболевания.

 Применение смягчающих и увлажняющих средств в клинической практике приводит к облегчению десквамации, устранению сухости, увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции, восстановлению гидролипидной пленки на коже, что способствует сохранению целостности рогового слоя, предотвращению выброса цитокинов, запускающих воспалительные процессы в коже.

В настоящее время установлено, что при многих хронических дерматозах, прежде всего при атопическом дерматите, а также экземе, псориазе имеют место серьезные нарушения барьерной функции кожи. Нарушения количественного и качественного состава липидов в коже, прежде всего, обусловлены генетическими нарушениями. Мутации в гене филаггрина (среди европейцев их

распространенность составляет 10%) у больных с атопическим дерматитом приводят к дефекту кожного барьера с развитием сухости и ксероза кожи. Нарушение барьерной функции облегчает проникновение из окружающей среды аллергенов, ирритантов, патогенов в кожу, инициирующих воспаление.

Использование глюкокортикостериодов(ГКС) в терапии обострений воспалительных дерматозов также неблагоприятно влияет на состояние кожного барьера.

Аппликации сильных топических стероидов в течение 2 недель, средней силы (2 раза в сутки) в течение 4 недель и слабых топических стероидов в течение 6 недель приводят к значительному повреждению рогового слоя кожи [4,5,6].

Нарушение функции кожного барьера постоянно поддерживает воспаление в коже, которое приводит к морфофункциональным изменениям рогового слоя, особенно при применении наружных стероидов.

Читайте также:  Сок алоэ от кашля

 Это в свою очередь способствует еще большему повреждению кожного барьера.

Разорвать этот порочный круг можно только тогда, когда одновременно будут использоваться не только противовоспалительная терапия, но и средства, восстанавливающие барьерную функцию кожи.

Новое понимание роли кожного барьера в развитии воспаления у больных с хроническими дерматозами предполагает уделять постоянное внимание состоянию кожного барьера и проводить лечебные мероприятия, направленные на его репарацию.

 В связи с этим постоянное использование восстанавливающих дисфункцию кожного барьера наружных средств – увлажняющих средств становится обязательным при лечении больных с нарушением функции кожного барьера уже на самых ранних стадиях проявлений дерматоза.

На этапе рецидива увлажняющие средствавыполняют роль спарринг-партнера топического стероида, так как, восполняя липиды рогового слоя, выступают в роли резервуара для стероида, увеличивая его высвобождение. Это позволяет уменьшить количество аппликаций и снизить стероидную нагрузку.

В межрецидивный период использование увлажняющих средств, улучшающих состояние кожного барьера, позволяет у 1/3 больных полностью отказаться от применения ГКС при сохранении состояния ремиссии в течение 4 мес. [7,8].

Несмотря на то, что современные увлажняющие средства стали, не так давно активно использоваться в терапии больных с хроническими дерматозами, их роль в повышении ее эффективности уже признается большинством дерматологов.

 По данным авторов, которые провели анкетирование среди врачей, установили, что 90% из них рассматривают увлажняющие средства как один из ключевых факторов повышения эффективности лечения, 53% из опрошенных считают, что они должны использоваться в комплексном лечении с другими наружными средствами и в первую очередь с ГКС, а 37% специалистов полагают, что их следует назначать для реабилитационного ухода после проведенного лечения рецидива и улучшения эстетичного вида кожи[7-9].

Современное средство базового ухода за поврежденной кожей должно не только быстро и активно восстанавливать гидратацию кожи, но и обладать релипидизирующим действием. Именно таким двухкомпонентным действием обладает дерматокосметическое средство серии La Roche-Posay Толеран Риш.

• Термальная вода La Roche-Posay, входящая в состав косметических средств, благодаря уникальным физико– химическим характеристикам оказывает успокаивающее, увлажняющее и смягчающее воздействие на кожу, повышает активацию биохимических процессов в коже, усиливает активность лимфоцитов, адгезивную функцию фибробластов, обладает антиоксидантным действием, тем самым повышает устойчивость кожи к повреждению и проникновению микроорганизмов.
• Толеран Риш представляет собой успокаивающий увлажняющий защитный крем.
• Отличительной особенностью состава препарата является содержание сквалана, глицерина и 7% масла Каритэ в таком соотношении, которое необходимо для оптимального ускорения репарации кожного барьера.

Крем обладает противовоспалительным, противозудным, ранозаживляющим и успокаивающим свойствами. Устраняет ощущение дискомфорта (раздражение, стянутость, покраснение, отечность).

Освежает и успокаивает кожу, раздраженную воздействием внешних факторов (солнца, дерматологического лечения) и помогает предотвратить фотостарение кожи. Подходит для ежедневного многократного применения в течение дня.

Уникальные свойства этого препарата позволяют обеспечить длительность его действия в течение 24 ч.

Крем Толеран Риш не содержит консервантов, отдушек, красителей, что обеспечивает благоприятный профиль безопасности и минимизирует риск развития аллергических реакций.

Толеран Риш– более легкий для нанесения крем, обладающий способностью повышать увлажнение рогового слоя эпидермиса и уменьшать выраженность субъективных симптомов ксероза.

 Его целесообразно использовать для длительного ухода за конституционально сухой и чувствительной кожей с целью защиты кожи от неблагоприятных воздействий агрессивных факторов и профилактики ксероза и сухости у пациентов с хроническими дерматозами.

1. Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности сочетанного применение Адвантана и крема Толеран Риш в комплексной терапии больных атопическим дерматитом.
2. Материалы и методы исследования.
3. Под наблюдением находились больные с атопическим дерматитом, из числа находившихся на обследовании и лечении в дерматологических клиниках.
4. Критериями включения пациентов в исследование служили:

• возраст – от 14 до 60 лет;
• диффузный или распространенный вариант атопического дерматита со среднетяжелым течением;
• добровольное согласие больного на участие в исследовании и его обязательство выполнение всех инструкций лечащего врача. Сравнительная оценка эффективности лечения двух групп больных с атопическим дерматитом, получавших монотерапию ГКС (Адвантан1 раз в день; 1-я группа) и Адвантан + крем Толеран Риш (2-я группа), показала более быстрый и значительный регресс основных клинических симптомов дерматоза у больных на фоне комбинированного лечения. В конце терапии у больных 2-й группы индекс SKORAD снизился в 3,5 раза, а у больных 1-й – только в 2 раза. Кроме того, средняя длительность использования Адвантана до достижения состояния клинической ремиссии при монотерапии составила 16 дней, а при комбинированном лечении – не более 9 дней. По мнению исследователей, более быстрый отказ от стероида позволяет снизить стероидную нагрузку, а, следовательно, избежать развития побочных действий и синдрома отмены.

Результаты и обсуждения

Использование средства лечебно-профилактического ухода за сухой кожей – крема Толеран Риш– в комбинированной терапии у больных, страдающих атопическим дерматитом, как показали клинические исследования, существенно повышает результаты лечения.

 Применение крема Толеран Риш привело к более быстрому купированию обострения, снижению потребности в ГКС и улучшило состояние кожи у 93,3% больных против 53,4% в группе сравнения. Зуд беспокоил всех больных.

У большинства – 85,7% – из них наблюдали полное прекращение зуда: у20,6% – к 7–му дню наблюдения, у 28,6% – к 14–му, у 11,4% – к 21–му, у 8,6% – к 28–му. Сохранение зуда отмечалось у 4 (11,4%) больных.

После 4 недель лечения наблюдался регресс шелушения, сухости кожи, зуда и эритемы на 90,8, 90,4, 82,5 и 82,1% соответственно. Общий положительный результат лечения отмечен у 86% больных.

Клинические исследования эффективности крема Толеран Риш у больных страдающих атопическим дерматитом и ксерозом кожи, показали, что монотерапия препаратом в межрецидивный период дает выраженный терапевтический эффект в виде уменьшения сухости, шелушения и зуда у 86%.

Исследования показали, что включение в комплексную противовоспалительную терапию крема Толеран Риш существенно повышает клиническую эффективность у детей с упорным, часто рецидивирующим атопическим дерматитом.

 У большинства пациентов было отмечено значительное снижение индекса SCORAD уже на 3-й неделе лечения с последующим постепенным улучшением у всех пациентов в течение 6–21 недели.

Данное исследование является доказательством двойного – противовоспалительного и успокаивающего действия препарата, развивающегося постепенно и требующего более длительного использования.

Выводы:

Таким образом, крем Толеран Риш позволяет достичь лучшего результата при лечении хронических дерматозов, благодаря восстановлению гидратации кожи и восполнению ее липидного состава.

 Это способствует устранению дисфункции кожного барьера и предупреждает его дальнейшее повреждение. Его использование полезно как в период обострения заболевания для купирования воспаления и зуда, так и для восстановления функции кожного барьера в период ремиссии.

Постоянное его применение позволяет увеличить период ремиссии, уменьшить длительность использования топических стероидов, избежать их побочных действий.

Сочетанное применение Адвантана и Толеран Риш позволяет быстро и эффективно купировать обострения воспалительных дерматозов, минимизировать риск развития нежелательных реакций, синдрома отмены и уменьшить количество обострений.

Таким образом, лечение атопического дерматита следует начинать с правильно подобранной вспомогательной базисной терапии, т.к. результаты современных исследований доказывают важную роль гидратации кожи и применения увлажняющих средств в острой и хронической фазах данной патологии.

В литературе описаны случаи эквивалентной эффективности применения увлажняющих средств и ГКС у больных атопическим дерматитом. В целом гидратация кожи с использованиемувлажняющих средств существенно повышают эффективность комплексной терапии атопического дерматита и качество жизни таких больных.

Кроме того, смягчающие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сократить объем медикаментозной терапии.

Литература

1. Мачарадзе Д.Ш. Локальная противовоспалительная терапия при атопическом дерматите: современный подход. Леч. врач. 2008; 5: 2–6.
2. Монахов К.Н., Очеленко С.А. Применение увлажняющих средств при нарушении кожного барьера. Клин.дерматол. и венерол. 2009; 1: 74–7.
3. Елисютина О.Г., Лапшин Н.М., Филимонова Т.М. и др. Возможности современных увлажняющих препаратов в восстановлении функции кожного барьера у больных атопическим дерматитом. Рос.аллергологич. журн. 2009; 4: 75– 81.
4. 4.Горячкина М.В., Белоусова Т.А. Рациональный выбор наружного глюкокортикостероида в лечении воспалительных дерматозов. Consilium Medicum 2009; 1:3–6.
5. 5.Игнатьев Д.В., Кочергин Н.Г. Местные кортикостероиды в практике врача-дерматолога. Особенности гидрокортизона бутирата (Локоида). Consilium Medicum 2007; 9 (1).
6. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Локоид в терапии хронических воспалительных заболеваний кожи у детей. Педиатрия. 2006; 3: 3–4.
7. Монахов С.А., Иванов О.И. Современные принципы лечения больных хроническими воспалительными дерматозами: опыт применения мази гидрокортизона-17-бутират (Локоид). Рос.журн. кожн. и венерич. бол. 2007; 2: 57–8.
8. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Романова О.Л. и др. Исследование эффективности и безопасности 0,1% мази гидрокортизона бутирата у взрослых пациентов с атопическим дерматитом и экземой различной степени тяжести. Клин.дерматол. и венерол. 2007; 4: 86–7.
9. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Крем ЛокобейзРипеа в наружной терапии атопического дерматита у детей. Вопр. практич. педиатр. 2009; 4 (4): 77–81.

Фамилия автора: Кабулбекова А.А., Оспанова С.А., Земцов Е.Е., Сатвалдиева А.Д. 

Источник: https://articlekz.com/article/23964